臨時透析のご案内｜大阪市都島区の天満橋にある血液透析の専門医療機関

臨時透析申し込みについて

ご予約は、電話・E-mailにて承っております。

透析中、または透析前後で内服しているお薬があれば
ご持参ください

06-6357-5585

必須お名前Name

フリガナName

必須メールアドレスE-mail

必須郵便番号Zip code

必須ご住所Address

必須ご連絡先（電話番号）Telephone

必須生年月日Date of birth

年齢Age

歳

必須性別Sex

男性女性

必須受診希望日（透析開始時刻）Preferred Date and Time of Visit （海外渡航患者様の臨時透析治療は午前中のみ受け付けております。理由：急な体調の変化に備え、治療・対応を行うためです。ご理解のほどよろしくお願いいたします。）

第一希望

第二希望

必須当院受診歴Medical visit history to this hospital

有無

かかりつけ医療機関Hospital name

かかりつけ医療機関連絡先Hospital Telephone

必須目的Purpose

必須ＡＤＬADL

独歩要介護

介護者Care giver

要介護の場合、介護者の有無を教えてください。

有無

アレルギー有無Allergy

有無

アレルギーが有る場合は内容をご入力ください。

シャント肢Shunt limb

右左

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