臨時透析申し込みについて

ご予約は、電話・E-mailにて承っております。

透析中、または透析前後で内服しているお薬があれば
ご持参ください

06-6357-5585

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年齢Age
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必須受診希望日(透析開始時刻)Preferred Date and Time of Visit
第一希望
第二希望
必須当院受診歴Medical visit history to this hospital
かかりつけ医療機関Hospital name
かかりつけ医療機関連絡先Hospital Telephone
必須目的Purpose
必須ADLADL
介護者Care giver

要介護の場合、介護者の有無を教えてください。

アレルギー有無Allergy

アレルギーが有る場合は内容をご入力ください。

シャント肢Shunt limb
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